Agradezco al equipo del Ministerio de Salud de la Pcia. de Santa Cruz haber confiado en el Proyecto "Arte y Salud Colectiva", desde el año 2002. Trabajando desde entonces con profesionales de salud mental para la rehabilitación y reinserción social de quienes se hallan en tratamiento ambulatorio por diversas patologías. Así como la apertura de los Talleres libres y gratuitos de Arteterapia para la comunidad, realizando diseños y pinturas de Mandalas en búsqueda de la paz interior, la armonía y el equilibrio para una mejor calidad de vida.

Prof. Silvina Casabella -Taller de Arteterapia del SETRIPCO

Ramón y Cajal nro. 545 (Río Gallegos) TEL. 02966-438828.

domingo, 4 de septiembre de 2011

Médicos por naturaleza: Arte y salud - 22-03-11 (1 de 4)

Inclusión y el aporte específico de las artes plásticas en el proceso de rehabilitación.

Investigación de Mariana Ferreira Chiarelli (2006) sobre Inclusión y el aporte específico de las artes plásticas en el proceso de rehabilitación.
Introducción
La idea de este trabajo fue reflexionar acerca de la inclusión y el aporte específico de las artes plásticas en el proceso de rehabilitación de personas con diagnóstico de patología psiquiátrica.
La institución: Sur Palermo
El Centro Psicosocial Sur Palermo es una Organización No Gubernamental (ONG) dedicada a la rehabilitación integral de pacientes adultos, diagnosticados con Trastornos del tipo psicótico y de la personalidad. Realiza su trabajo a través de varios programas que apuntan tanto a diferentes personas, así como a diferentes etapas en el proceso de rehabilitación. El equipo de trabajo que integra la institución comprende a un conjunto de Técnicos de Convivencia trabajando de forma interdisciplinaria. Comprende Psicólogos/as, Psiquiatras, Talleristas y pasantes que se van integrando en los diferentes programas. Luego se integran otros Técnicos de Convivencia que - aunque de otra forma - intervienen en el tratamiento, hablo de la Secretaria, la Administrativa y la persona que realiza la Limpieza de las instalaciones.

Es así que dentro de las actividades del Centro encontramos, La Comunidad Terapéutica integrada por personas con diagnóstico de Psicosis y Trastornos de la personalidad; Los Grupos Matinales1 integrados por personas con diagnóstico de patologías severas (Psicosis infantiles en personas que hoy son adultas, Retrasos mentales en diferentes grados, etc.); el grupo de Egresados de la Comunidad Terapéutica que mantienen conexión con el centro a través de un grupo terapéutico; los cursos de capacitación abiertos a personas con diagnóstico de Trastorno psiquiátrico que pueden o no realizar alguna otra actividad en el Centro; el Club de los Sábados en el que se realizan actividades recreativas y de integración entre los usuarios de todo el Centro; se realizan también paseos a diferentes lugares; La Feria del Parque Rodó con su organización respectiva. Además se realizan otro tipo de actividades en situaciones particulares; ejemplo de esto es la situación de tres usuarios que no lograban adaptarse a ninguna de las actividades antes mencionadas, por tener dificultades de relacionamiento en grupos numerosos. Como alternativa, mantuvieron durante un tiempo un grupo terapéutico que pretendía buscar una posibilidad de revertir su retraimiento con alguna actividad.
Por último, pero no menos importante sino por ser el límite entre la Comunidad y la Sociedad, esta la Cooperativa “Sur yá”, que es un Servicio de Correspondencia que funciona con personas egresadas del Centro y que se encuentran en condiciones de asumir la responsabilidad de una experiencia laboral.
Mediante estas actividades, Sur Palermo realiza su labor de rehabilitación y además aparece como lugar de referencia para los usuarios2. Allí interactúan técnicos, usuarios y sus respectivas familias. La integración de la familia se realiza en el entendido de que en el funcionamiento familiar en general, el rol que cumple el integrante al cual se le ha asignado el diagnóstico, así como el modo en que se vinculan sus integrantes influyen en el proceso de rehabilitación3. El modo de relación aprendido en el núcleo familiar por el usuario, es repetido en el exterior de la misma (a nivel social)4. Por esta razón es que si se producen cambios a nivel de la Comunidad, estos se trasladarán al contexto familiar.
El camino recorrido
De los programas mencionados, pude participar de La Comunidad Terapéutica y de uno de los Grupos de la Mañana5 por los límites de tiempo que impone la pasantía6. Por ello es de estos de los cuales puedo hablar desde la experiencia. Aunque ambos programas fueron muy enriquecedores, por tratarse de dos propuestas de trabajo diferentes, así como lo fueron sus poblaciones; me gustaría tomar como base de este trabajo a la Comunidad Terapéutica ya que mis mayores intereses a profundizar teóricamente están referidos a actividades que en ella se realizaron.
Me centraré entonces en La Comunidad Terapéutica -que además fue el primero de los programas en los cuales participé- y del Grupo de la Mañana tomaré algunos ejemplos ilustrativos de algunas de mis ideas.
La Comunidad funciona de lunes a viernes entre las 14 y 18hs. Aquí se trabaja en la convivencia diaria con los usuarios y se realizan diferentes actividades. Al respecto Grimson7 realiza la siguiente clasificación. Se trata por un lado, de un “núcleo activador” que en el caso de Sur Palermo, tiene que ver con las actividades que se realizan en los talleres8 y en el que también incluyo las meriendas a última hora. Estas requieren del usuario el desarrollo de un ser activo en su tratamiento. Por otro lado, un “núcleo significador” que tiene que ver con las instancias explícitamente terapéuticas tales como el “grupo terapéutico”, las asambleas comunitarias y, los seguimientos individuales y con sus familias.
El término Comunidad Terapéutica fue creado por Sullivan junto con el planteo de que “...se refiere a un sistema de atención psiquiátrica que se propone el desarrollo de principios cooperativos de trabajo para el equipo y para la relación personal/pacientes; el programa terapéutico se desarrolla sobre la base de un sistema de decisiones que se expone, conoce y modifica por la interacción colectiva”9. Esta forma de pensar este dispositivo de intervención, hace eco en el funcionamiento de Sur Palermo a través de instancias tales como las asambleas comunitarias en las cuales las decisiones se toman a nivel colectivo en las que deben participar todos los usuarios. Pero no por esto dejan de haber referentes institucionales que funcionan como “autoridad”, que ponen límites y “sancionan” de alguna manera, cuando las normas de la institución no se cumplen. En cuanto al equipo técnico, se trabaja de forma conjunta, incluyendo además a los pasantes en las reuniones semanales para poder pensar juntos a los usuarios y sus problemáticas ( y/o sus mejorías) así como también el propio funcionamiento institucional. Es así como la institución se muestra “constante pero flexible”10a pequeños cambios propuestos en alguna de estas instancias, mejorando a través de la experiencia, su funcionamiento. Este fue otro de los aprendizajes que creo fundamentales como futuros Psicólogos/as, me refiero al trabajo en equipo. Con respecto a éste, en las reuniones semanales que realizábamos con los técnicos surgían en ocasiones, impresiones muy disímiles con respecto al estado de un usuario. Esta situación permitía ampliar las perspectivas con las cuales puede pensarse una misma situación, a lo que se le sumaba la incorporación al equipo de un tallerista que no tenía formación vinculada al ámbito de la Salud Mental y que aportaba opiniones desde otro lugar. Me parece fundamental que puedan darse este tipo de situaciones donde existan miradas heterogéneas, lo cual permite no quedar capturado en la mirada de una disciplina.
Otra de las características del tratamiento de rehabilitación tiene que ver con el trabajo en la convivencia. La cercanía que provoca el encontrarse diariamente es fundamental para el trabajo con el usuario, de esta manera nos convertimos en Acompañantes Terapéuticos.
Pensando en las tareas que le son específicas, es muy útil uno de los trabajos11 de G.O.Pulice donde plantea que el Acompañante provee al usuario de identificación, siendo representante de otros modos de actuar y reaccionar en la vida cotidiana mas adaptados a lo que requiere la vida social. En el caso de la Comunidad Terapéutica de Sur Palermo creo que la identificación podía verse reforzada por la edad de la mayoría, muy cercana a la nuestra. A veces esta situación no fue muy agradable ya que en algunas charlas con algunos usuarios surgían sentimientos de frustración frente a lo poco que sentían haber hecho en su vida en comparación la nuestra.
Aparecíamos entonces como “semejantes” y así como los otros Técnicos de Convivencia, funcionamos de intermediarios entre el espacio de la Comunidad y el “afuera” a esta, incluyendo en la primera, lo que es aceptado en la sociedad.
Por otro lado el Acompañante debe prestarle al usuario, en un principio, el Yo para aquellas actividades que no logra desarrollar (organizarse, planificar actividades) en pos de su futura autonomía. Se trata de servirle de sostén pero no creando un estado de dependencia. Además, es necesario estar atento a las capacidades o intereses que se manifiestan y las dificultades que se le plantean para llevarlas a cabo, para así ayudar a desarrollarlas o reforzarlas.

El concepto de Rehabilitación: una apuesta a la situación actual.
El trabajo que se realiza en la Comunidad Terapéutica es de rehabilitación, por lo cual para hablar de este tipo de tratamiento, debo tener como referencia un concepto del mismo que refleje los objetivos que se persiguen a través de las actividades que se realizan en Sur Palermo.
En principio quiero aclarar que la palabra nos lleva a veces a confusiones, en este caso la palabra re-habilitación pareciera sugerirnos que se trata de volver a habilitar o de recuperar algo que actualmente no se tiene, que se perdió. Pero esta es una concepción que en la actualidad no se utiliza en el entendido de que aquello que en el proceso de la enfermedad se perdió o se debilitó, no se puede recuperar en la misma forma en la cual se encontraba antes. Entonces, se trataría en principio de pensar en el momento actual de esta persona.
Para la Comisión Intercentros, de la cual forman parte varios centros de Rehabilitación Psicosocial – dentro de ellos, Sur Palermo - “la Rehabilitación es un modelo terapéutico integral (“intensivo y extensivo”), basado en el paradigma bio-psico-social, que tiene como meta la mejoría en la calidad de vida del paciente, su familia y la comunidad; mediante el desarrollo de objetivos específicos y de prevención primaria, secundaria y terciaria, dirigidos a los pacientes con trastorno mentales severos.”12
A nivel internacional surge la Declaración de Concenso con respecto al concepto de Rehabilitación Psicosocial entre diferentes organizaciones en el año 1997, en la cual se plantea: “La Rehabilitación Psicosocial es un proceso que facilita la oportunidad a individuos – que están deteriorados, discapacitados o afectados por el handicap - o desventaja - de un trastorno mental – para alcanzar el máximo nivel de funcionamiento independiente en la comunidad. Implica a la vez la mejoría de la competencia individual y la introducción de cambios en el entorno para lograr una vida de mejor calidad posible para la gente que ha experimentado un trastorno psíquico, o que padece un deterioro de su capacidad mental que produce cierto nivel de discapacidad. La RP13 apunta a proporcionar el nivel óptimo de funcionamiento de individuos y sociedades, y la minimización de discapacidades, dishabilidades y handicap, potenciando las elecciones individuales sobre como vivir satisfactoriamente en la comunidad”14
Así es como podemos tomar, a partir de estas definiciones, algunos puntos importantes. Se trata de habilitardesde el “aquí y ahora”, aquellas funciones que existen potencialmente pero que no han sido ejercitadas lo suficiente; así como fomentar el aprendizaje de otras nuevas funciones dentro de las cuales se incluyen las habilidades sociales y laborales. Es importante el “entrenamiento” en este tipo de habilidades ya que algunos usuarios presentan gran dificultad en la comunicación con los otros, a veces los contactos interpersonales en su entorno son pocos o nulos aparte de su núcleo familiar. Aparece también la “abulia” que se muestra a través de la poca motivación para realizar cualquier actividad.
También es posible a través de la rehabilitación descubrir nuevas capacidades que le permitan al usuario, al decir de B. Fernández, una “neoinserción”, construir un proyecto de vida nuevo. Pero además que le permitan conocer-se en actividades en las que nunca se “vio”. Es el caso de un usuario de unos 30 años que planteó en un Taller de Plástica que nunca se conectaba con actividades que tuvieran que ver con lo afectivo, que le gustaban mas las actividades que implicaban lo intelectual15. Plantea que nunca dibujaba ni pintaba pero que le había parecido una experiencia agradable.
Por lo tanto la rehabilitación, es una apuesta a mejorar la calidad de vida. Para que esto ocurra el usuario debe lograr un grado de autonomía que le permita un manejo independiente en la sociedad. Se busca para ello lograr niveles de frustración óptimos. Es importante que “... comience a ocupar un lugar como sujeto que le dé sentido y, a la vez, encuentre sentido a lo que le pasa.”16
También es muy importante el trabajo con las familias, ya que la “patología” va mas allá del integrante que es diagnosticado, puede pensarse como el “chivo expiatorio” de una problemática familiar17; o como plantea D. Cooper, que la enfermedad mental tiene que ver con una situación relacional que tiene sentido dentro de esa familia en particular.
Pero la rehabilitación no es un tratamiento efectivo en todos las personas con diagnóstico de algún tipo de Trastorno mental, para que sea posible, el usurario debe estar compensado, con la medicación adecuada y no estar totalmente deteriorado psíquicamente.
Dice O. Curbelo que en la Comunidad se trata de “...estimular la reestructuración de recursos yoicos nuevos, rescatando los aspectos sanos ya presentes.” “El desarrollo de recursos yoicos, aumentando la cohesión del yo, facilitarían un cambio en la relación de objeto y se posibilitaría el acceso a mecanismos de defensa mas evolucionados.” “Se crea el espacio de mediación que la familia no pudo aportar; la institución provee un ordenamiento simbólico que sirve de intermediario entre lo imaginario familiar y lo real social”. Se deben poder crear condiciones de pregunta y esto solo puede darse en un clima de seguridad que le permita al usuario manifestarse con menos “temor de herir o ser herido”. Existe de base una normatividad estructurante dada por las reglas de funcionamiento de la institución.
Es así como a través de la rehabilitación, se reducen notablemente las internaciones por reagudización, las dosis de medicación, favorecen la reinserción sociofamiliar18. Es el caso de un usuario que sistemáticamente era internado y desde que integra uno de los Grupos de la Mañana –desde hace unos quince años- no lo volvieron a internar.

El Taller de Plástica como herramienta terapéutica
la fuerza de la ficción es la posibilidad de transmitir una verdad imposible de ser dicha en la realidad.”25
El Taller de Expresión Plástica de la Comunidad, está dirigido por una tallerista con formación en Magisterio y Psicología, la cual ha estructurado este espacio en tres módulos26. Una de las razones de esta organización, es la posibilidad de que algunos se tomaran “pequeños recreos” a los que les fuera necesario y así la asistencia a todo el taller podía mantenerse con cierta continuidad.
Se comenzaba con un momento que permitía situarse en el espacio del Taller. A través de música y de cerrar los ojos, se les proponía escuchar su propia respiración y de a poco se iba creando el clima que permitía la concentrando en la tarea. Se les planteaba luego una consigna para trabajar, la cual variaba en sus temas (un recuerdo, un regalo, etc.) así como también podía tratarse de explorar sensaciones gustativas (degustar un caramelo) y realizar diferentes técnicas de expresión plástica (papel carbónico para realizar mandalas, dibujo, pintura, tiza, etc.).
Me gustaría rescatar que además existían actividades programadas para determinados momentos del año (a mitad y a fin de año). En estas instancias la tallerista realiza un trabajo en grupo que permite, -a través de una producción colectiva sobre una gran cartulina- ver que lugar ocupa cada integrante en el grupo. Esto les permite además a los usuarios “verse” a través de sus dibujos en relación a los dibujos de los otros, ver qué lugar ocupan en ese espacio. Para pensar la situación de cada uno, se abre luego el espacio para la palabra con la cual se expresa como se sintió cada uno haciendo ese trabajo y con respecto a los demás.
Retomando la organización del Taller, el segundo momento tenía que ver con la producción en sí misma. En esta algunos trabajaban estrictamente en la consigna de manera muy rígida, otros no lo eran tanto y otros no la tomaban en cuenta. En esta etapa la tallerista junto con los pasantes, colaborábamos cuando los usuarios lo requerían, en momentos donde necesitaban alguna idea de cómo seguir. En esta etapa cada usuario mostraba un estilo diferente en sus producciones que reflejaban aspectos de su personalidad. Un ejemplo de esto es una usuaria que interpretaba que la tallerista pretendía que le dieran un sentido a los dibujos que se realizaban, entonces, cada vez que explicaba sus trabajos lo hacía diciendo: “el color verde significa la esperanza, el color rojo la pasión...” y así lo hacía en todos los talleres. Esta persona se muestra muy rígida en todas las situaciones de su vida y sus dibujos mostraban la misma rigidéz y estereotipia. Pichón Riviére planteaba sobre las obras realizadas por Psicóticos: “Hay, para mí, conductas estereotipadas, de adaptación pasiva a la realidad, y hay un arte, el de esos sujetos, con características propias, que emergen de ese estado psíquico particular, pasivo.27

Otro ejemplo es el de otro usuario que en sus producciones siempre aparecían personajes de fantasía, lo que mostraban su incapacidad de conectarse con personas reales. Pero además, sus dibujos mostraban claramente la escisión de su pensamiento, a través de figuras que siempre mostraban una mitad negra, la cual portaba algún instrumento de destrucción (armas, espadas); y otra mitad blanca que portaba una flores u otros elementos “vitales”. Si no realizaba este tipo de personajes que contenían lo vital y lo destructivo a la vez, hacía otras del tipo de ángeles, dioses, etc.

Por último, en la última etapa se colgaban las producciones en una cartelera y se formaba una ronda a su alrededor. Los usuarios iban uno a uno haciendo comentarios sobre sus trabajos y desde allí, la tallerista también hacía los suyos. En esta etapa también participaban los demás opinando sobre el dibujo y que sentido le daban al mismo. La mayoría de los usuarios se mostraban siempre muy interesados por lo que la tallerista iba a decirles, interpreto que en una búsqueda de respuestas a aquello que no podían explicar.
Uno de los usuarios preguntó algunas veces porqué dibujaba siempre lluvia y truenos. La tallerista le respondió que no hay recetas universales, que depende de cada persona y el significado que esta le pueda dar. Este usuario en los talleres siguientes comenzó a responderse esta pregunta, planteando en una oportunidad que ahora que se sentía mejor, dibujaba mas colores y que sus dibujos ya no eran tan oscuros, como antes.

La división planteada para este taller permitía que los usuarios se encontraran con un espacio bien definido y estable. Se respetaban siempre las tres etapas y aunque a algunos no se “enganchaban” del todo en la primera etapa, respetaban en silencio a los que sí lo hacían. Estos espacios, insertos en la institución, propician la organización de la vida cotidiana, la cual es regulada a través de reglas y normas que la estructuran. Esta organización se “traduce” en un ordenamiento del mundo interno, que en la Psicosis, se presenta como caótico y desordenado. Así lo enuncia Gonzáles Regadas: “Lo confuso y lo caótico como expresiones de pérdida de los límites y fragmentación expansiva, son también manifestaciones de la vertiente carencial del psicótico.”28 Es así como se hace fundamental definir el encuadre en el que se va a trabajar para permitir cambios a partir de una base estable y segura.
Otro de los puntos importantes con respecto al trabajo en este taller, tiene que ver con el trabajo en grupo. Es necesario generar espacios de contacto y comunicación interpersonal por un lado, por el aislamiento que en estas personas es cada vez mayor en caso de que no realicen ninguna actividad; por otro, porque el relacionarse con otros implica contactarse con la realidad “exterior”, así como aportar, aceptar lo que plantean los otros, negociar, tolerar la frustración. En un trabajo que Natalia Mirza realizó sobre el Taller de Plástica que coordinaba en el CIPRES, plantea que su objetivo era: “...brindar recursos nuevos que potencien aspectos inexplorados de la persona, particularmente en relación con la creatividad y la expresividad artística. Brindarles otro lenguaje posible que facilite una intención comunicativa al no agotarse en cada uno, sino por el contrario, circular en el grupo.29” Aquí aparece -además del autoconocimiento a través de los trabajos- la posibilidad de comunicarse en el grupo de una manera particular.

En cuanto a las técnicas utilizadas, tanto en el dibujo como en la pintura, la hoja en blanco funciona como aquel espacio (hoja-mundo) que permite proyectar elementos de su personalidad y por lo tanto de su mundo interno. Así como también funcionan de “espejo” del momento del proceso en el cual se encontraban los usuarios en cuanto al proceso de rehabilitación. Un ejemplo ilustrativo en este sentido fue el de uno de los usuarios –hoy egresado y realizando una pasantía laboral en una pequeña empresa- que comenzó en el taller realizando en cada uno de sus trabajos una “maraña” de rayas de diferentes colores, independientemente de las diferentes consignas que se planteaban. Esta misma persona, a lo largo del año, fue “desenmarañando” ese montón de rayas que parecían no tener un orden. Lograba realizar figuras (en forma de flechas, zig-zag, etc.) que dejaban espacios en blanco, eran simétricas y en general, eran dibujadas de a pares de colores “opuestos” (uno claro y otro oscuro). El mismo usuario en uno de los últimos talleres, estando próximo a su egreso, se dibuja a él mismo en el medio de una escalera, la cual comenzaba con su nacimiento y que al final terminaba en una fogata. Él explica que la fogata era el futuro, que veía como incierto y que este podía estar lleno de luz o podía ser nefasto.
Este ejemplo me impresionó mucho por lo claro de su evolución y me hizo pensar que el dibujo como la pintura, son instrumentos de exploración que pueden servir al trabajo del/la Psicólogo/a con este tipo de pacientes, ya que la persona mencionada tenía muchas dificultades para comunicarse verbalmente y sobre todo en cuanto a los afectos, por lo cual este tipo de herramientas expresivas permitió ver las etapas que atravesó en su pasaje por la Comunidad.
J.C.Carrasco plantea que mediante este tipo de producciones (el dibujo, la pintura) pueden observarse “contenidos endógenos” a los cuales la persona no puede darle significado y que por la angustia que provoca, le asigna importancia. A este fenómeno lo llama “fenómeno del espejo” y que cuando se da, deben ser considerados momentos claves en el tratamiento, donde el/la Psicólogo/a debe intervenir.
Pero lo terapéutico de estas técnicas, tiene que ver con el poder trabajar con las percepciones mas primitivas que se expresan en las producciones, para luego ingresar al ámbito de las palabras. Es allí donde la instancia final del Taller toma importancia, es el momento de ligar representaciones mas primitivas, anteriores al vínculo que se establece entre un significante y un significado (que aporta el discurso del “conjunto”) a palabras compartibles y que así identifiquen sentimientos, sensaciones que hasta ahora no habían tenido nombre. El ponerle palabras a los afectos, hace que la persona pueda hablar de sí misma y así integrar una identidad singular. Por eso los dibujos pueden ayudar en un trabajo posterior a la simbolización.
La instancia que implica conversar acerca de los trabajos realizados, lo que hace además es “abrir continuamente posibilidades de locución”30, ya que al poder hablar de lo que siente, de lo que le pasa, en caso de que existan ideas delirantes, o delirio en si mismo, aparezca la posibilidad de romper con el solipsismo, la certeza, el poder interrogarse sobre sus ideas y así crear condiciones de pregunta que le permitan introducir realidad. Uno de los usuarios le planteaba a la tallerista: “¡las cosas que usted me hace pensar!, ¡a los lugares a donde me lleva!”; tenía la certeza de que ella tenía control sobre sus pensamientos. El taller le permitía plantearlo, discutirlo y así poder confrontar eso que pensaba con los planteos de los otros usuarios y la tallerista.

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